医保政策

您现在的位置是:首页 >> 就医指南 >> 寻医问药 >> 医保政策
省、市医保参保人员就诊须知 (新)
发布时间:2012-05-11      来源:

  为了方便参保人员就医,根据《关于转发<昆明市人民政府办公厅关于调整城镇职工基本医疗保险缴费工资基数的通知》等三个件的通知》(省直医 [2004]1号)、《云南省医疗保险基金管理中心关于省级机关事业单位基本医疗保险有关问题的通知》(云医保[2009]66号)及《关于做好昆明市城镇基本医疗保险待遇调整工作的通知》(昆医保通[2010]15号)精神,现将各类参保人员相关情况归纳如下:

  一、城镇职工:

  (一)参保人员凭本人医保卡、身份证、慢性病、特殊病卡到门诊就诊。

  (二)门诊慢性病起付标准降为550元,特殊病起付标准降为880元; 参保职工患有一种慢性病的, 每个自然年度内门诊享受的统筹基金最高支付限额为2,000元;两种以上(含两种)慢性病的,最高支付限额为3,000元。

  (三)参保人员凭医生开具的住院证、本人医保卡、及身份证到出入院处办理入院手续。

  (四)参保人员在一个自然年度内第一次住院(三级医疗机构),起付标准为880元。第二次住院(三级医疗机构),起付标准为264元。发生三次(含三次)以上住院的,不再支付起付标准。对70岁以上老人,给予年度首次住院“起付标准”降低50%的照顾,第二次住院起付标准、门诊慢性病、特殊病起付标准不享受该照顾政策。

  (五)参保人员在三级医疗机构发生的符合医疗保险规定的住院医疗费,在职职工自付比例统一按15%结算,退休职工自付比例统一按11%结算。

  (六)参保人员住院的基本医疗保险最高支付限额为59,000元。参保人员在基本医疗统筹共付59000元后进入大病医疗保险,个人自付比例为10%,大病医疗保险支付范围为59000元以上的 0-150000元。

  二、城镇居民

  (一)门诊大病起付线为600元;统筹支付55%(学生儿童患白血病、血友病、恶性肿瘤,支付比例为65%)。

  (二)城镇居民需凭医生开具的住院证,本人医保卡、身份证(户口本)、《昆明市城镇居民基本医疗保险统筹区内转诊转院证明》(急诊抢救除外)办理入院手续。

  (三)住院起付标准为600元,其中,成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)起付标准减半。

  (四)统筹基金支付比例:三级医疗机构统筹基金支付比例为60%;大病补充医疗保险统筹支付比例为70%。

  (五)一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人2.5万元;办理了门诊大病的患者,支付限额为3万;大病补充医疗保险支付限额为8.5万。

  四、省属大学生

  (一)门诊特殊病参照城镇职工执行。

  (二)参保人员凭医生开具的住院证,本人社会保障卡(医保卡)、身份证(学生证)、《省属大学生基本医疗保险首诊转院登记表》方可刷卡办理入院手续。

  (三)参保人员在一个自然年度内第一次住院(三级医疗机构),起付标准为300元;第二次住院(三级医疗机构),起付标准为150元。

  (四)基本医疗保险报销比例为60%;统筹基金最高支付限额为1.6万元。

  (五)补充医疗保险:符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用报销比例为90%,补充医疗保险报销上不封顶。

  五、 其它:

  (一)参保人员使用乙类药品时,个人先自付3%;做特殊检查、特殊治疗时由个人先自付10%。

  (二)参保人员安装人工器官的购置费,国产(中外合资)器官个人自付比例为10%,进口器官个人自付比例为20%,其余部分再按基本医疗保险的支付规定办理。

  (三)参保人员因抢救使用医疗保险药品目录外的药品,填报审批表审批备案后实施,参保人员先自付药品费用的40%,剩余部分再按医保的规定规定支付。

  (四)参保人员住院期间使用一次性医用材料,单价收费在200 元(含200元)以上的视为特殊材料。国产材料自负比例为10%,进口材料自负比例为20%,剩余部分再按医保的规定支付。

  (五)参保人员在门诊实施抢救后需入院治疗的,门诊抢救费用并入住院费用一同结算。

  (六)住院费用在患者出院时由系统自动结算,参保人员只支付个人承担部分后即可出院。

  六、不尽事宜,以省、市医保相关文件规定为准。

  【医保预防科】