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中药注射剂安全合理使用之道
发布时间:2010-09-20      来源:

        中药注射剂是具有我国特色的剂型,目前已广泛应用于危重疾病的急救及感染性、心脑血管疾病和恶性肿瘤等的治疗,疗效亦得到了广泛的认可。但是,近年来中药注射剂严重不良反应和严重不良事件被频繁报道,其安全性问题也引起了社会各界的广泛关注,政府有关部门为此出台了一系列管理办法和措施。早在2006年初,全国政协的20位医药卫生界委员就联合提出了《应当重视中药注射剂上市后再评价》的提案,之后政府有关部门于2007年12月、2008年8月、2008年12月及2009年1月先后发布了《中药、天然药物注射剂基本技术要求》、《中药、天然药物注射剂基本技术要求执行细则》、《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》和附件《中药注射剂临床使用基本原则》,以及《关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知》和附件《中药注射剂安全性再评价工作方案》等。这些管理办法和措施的出台无疑对提高中药注射剂的安全性和公众安全使用中药注射剂具有十分重要的实际意义。
        目前,社会上普遍认为中药注射剂安全问题主要是由于注射剂本身的质量原因引起的,因而有不少医疗单位拒绝使用中药注射剂,甚至有些人全盘否定中药注射剂。其实影响中药注射剂安全性的因素是多方面的,不仅与人们对中药安全性的认知度以及中药注射剂研发、生产等环节有关,更多的还与其在临床是否合理使用有关。有数据统计显示,中药注射剂不良反应70%都是临床不合理使用造成的。本文通过查阅有关文献资料,结合临床工作实践,试图找出安全合理使用中药注射剂独特的原则和规范,为临床合理使用中药注射剂提供参考。
        一、必须树立正确的输液观念
        目前,我国患者对于中药和注射剂的偏好是比较明显的,北京一家大医院曾做过一次调研:在注射室进行输液的患者中有29人是主动提出注射要求的,其原因之一认为输液比口服药起效快。西药注射剂输液的副作用广为人知,因此不少患者将目光集中到中药注射剂上,认为中药安全无毒,把它做成注射剂,无疑见效又快又保险,是种最理想的制剂。部分医务人员也基于“中药安全无毒”的观念,习惯在临床上使用中药注射剂输液。众所周之,静脉给药与口服给药安全性相差巨大,采用静脉给药方式,药物无需经过人体胃肠屏障而直接进入血管,能迅速运送到人体各部位,包括中枢神经系统,若含有毒物质立即就能发作,产生致命的急性毒性反应。此外,药物最后的出路也只有肝脏代谢和肾脏排泄。一旦超过了肝、肾解毒排毒能力,就有可能产生慢性蓄积中毒。中药注射剂在给药途径、药物疗效、安全性等方面已不同于传统制剂,它取自中药但不是传统意义上的中药,应归为注射剂大家庭的成员,一旦静脉给药,同样存在无需经过胃肠屏障、可蓄积中毒等问题,其安全性也不能说就比西药注射剂安全,故在使用时应重视它是“注射液”,它也容易出现注射液的不良反应。
        要预防输液引起的中药注射剂不良反应,最有效的办法就是树立正确的输液观念,患者在接受治疗时,应严格按照卫生部等三部委下发的《中药注射剂临床使用基本原则))规定:“能口服给药的,不选用注射给药;能肌内注射给药的,不选用静脉注射或滴注给药”。输液绝不是万全良方,因为即使抛开药品质量不说,光是在静脉输液过程中就潜藏着很多危险因素,在看似透明的输液液体中,其实还含有许多不溶性微粒。另外在临床准备及添加药物等操作步骤中,环境污染和人员操作不当,都可能造成灰尘、细菌、唾液等微粒进入药液;更何况目前中药注射液的制造技术参差不齐,差别悬殊。
        二、必须重视患者个体差异
        同个体由于遗传基因、体内代谢酶、免疫系统及健康状况等差异,对药物反应也不尽相同。如过敏体质者使用中药注射剂时易发生各种过敏反应,用药时空腹,饥饿、精神紧张、过度疲倦也易发生不良反应。
        中药注射剂是从植物、动物和矿物等药材中 提取而成的,含有蛋白质、鞣质、树脂、淀粉等杂质,对过敏体质的患者易产生不良反应,用药前应仔细询问过敏史。由于儿童处在身体生长发育初期,体内许多脏器发育还不完全;老年患者则多存在不同程度的脏器功能减退,对药物的敏感性和耐受性不同干青壮年,易发生药物蓄积而引起不良反应。
        笔者曾统计近年来报道的81例含三七总皂苷类注射剂所致不良反应中就有60例为50岁以上的老年患者,占74.07%;而在27例喜炎平注射液致不良反应中有18例为10岁以下的儿童,占66.7%。因此,对于小孩和老年患者等特殊人群应慎用中药注射剂,确需使用时应密切监护。另外,许多中药注射剂对特殊人群有禁忌证,临床用药时要严格把握。
         三、必须辨证使用中药注射剂
        中药注射剂的绝大部分仍具有其原药的寒、热、温、凉、补、泻的药性;同一种病有不同的“证”。不同的病在其发生、发展过程中又可以出现相同的“证”。中医用药辨证论治是中医治疗疾病的特点,也是中医的灵魂,不可忽视。如鱼腥草注射液性凉,能清热解毒,消痈排脓,利尿通淋,适用于痰热咳喘、热痢、热淋、痈肿疮毒等症,但不适于寒性病症。川芎嗪注射液对于心血瘀阻型的心脑血管疾病疗效较佳,但对痰浊壅塞型的疗效则差些。
        据有关部门统计,目前大部分大型综合性医院,中药注射剂由西医处方使用的占到95%,不太熟悉中医理论的西医医生使用中药注射剂因缺乏中医辨证施治的治疗原则,就容易发生对病不对证的情况,药不对证就由此而发生用药不良反应。如我们在日常工作中如果对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者,使用鱼腥草等清热解毒类注射液治疗,可使患者卫阳闭束、表寒不解,反而出现寒战、发热、体温上升的情况;对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液,则可致寒凝经脉气血,阳气受损,脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症;对无体虚的患者使用补益类如参麦、黄芪等注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。这些都是中医辨证不明、查证不清所导致的,中药注射剂不良事件的发生也常源于此。
        四、必须正确选择中药注射剂的溶媒
        在中药注射剂应用过程中,选择合适的溶媒也是相当重要的。中药注射剂是从中药饮片中提取的,成分比较复杂,且有些蛋白质等大分子物质难于剔除,残留在药液中作为抗原在输注时易引起过敏反应。由于中药注射剂多选用输液作为溶媒配伍使用,一旦输液选择不当,就可能产生一系列变化,包括溶液的pH改变、澄明度变化、出现絮状物或沉淀、颜色改变及药效的协同和拮抗作用,进而影响药效,甚至产生不良反应。据有关资料报道参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂的pH值为4~6.5,与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒,增加不良反应的发生,要求应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静滴。而笔者在临床见到有不少医生喜欢用0.9%的氯化钠注射液来作溶媒稀释丹参注射液等静滴,其理由是丹参注射液大多是应用于老年心血管病患者,这些患者中又大多都有高血脂、高血糖之类状况,不宜用5%或10%的葡萄糖注射液作溶媒稀释,如此选用虽然照能顾到高血脂、高血糖患者的用药禁忌,但却增加了不良反应的发生率,是得不偿失的。再如灯盏细辛注射液在酸性条件下,其酚酸类成分可能游离析出,故必须用O.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释,而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。临床已有用葡萄糖注射液为溶媒稀释灯盏细辛注射液静滴出现不良反应的报道。因此,我们必须依据中药注射剂本身的酸碱性等特点来选择适宜的溶媒,严格选用药品说明书中推荐的溶媒。
        五、必须单独使用中药注射剂
        目前,临床上常将中药注射剂与其他药物如西药配伍应用,以达到中西药联用的协同增效作用,但如果配伍不当则容易引起注射液颜色改变等药液物理化学反应,如复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹诺酮类药物配伍时,立即出现浑浊,有时有絮状沉淀,有时析出结晶等。临床统计表明,复方丹参注射液加入低分子右旋糖酐注射液中静脉滴注,较易引起过敏反应。2006年发生的“鱼腥草注射剂事件”中报道的222例严重不良反应中,就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合应用史。  “双黄连注射液事件”也是医生未按双黄连注射液说明书的要求,违规与禁忌联用的西药(数种)联用所致。因此,对临床中西药的配伍,特别是注射用药时需谨慎,《中药注射剂临床使用基本原则》就规定:中药注射剂应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。
        六、必须严格按照说明书规定的给药途径和剂量使用中药注射剂
        中药注射剂的使用上还要注意给药途径和剂量的问题,由于不同的给药方式对中药注射剂的质量要求不同,因此不能随意变更注射途径。临床上有少数医师擅自将肌内注射的针剂加到输液中静滴,这是严格禁止的。曾有报道将肌注的柴胡注射液用于一8岁患儿静脉滴注给药,造成患儿出现过敏性休克,抢救无效死亡的严重不良后果;也有些则是人为因素导致的,如有的厂家在未经药监局审批的情况下随意在宣传彩页中增加注射途径,误导医务人员,引发临床不良反应。此外,受“中药安全无毒副作用”思想的影响,临床中常出现随意加大中药注射液用量的情况。如有学者曾统计分析了3,414例中药注射剂不良反应患者,其中超剂量用药者730例,占总数的21.35%,说明不良反应与超剂量相关性较大。据报道,中药注射剂浓度与微粒成正比,微粒数随药物浓度而变化。另有研究表明,临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快,均可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。因此,建议临床使用中药注射剂时应严格按说明书推荐剂量使用,切不可随意加大剂量。
        七、必须规范配药操作
        受医院硬件设施条件的限制及无菌操作意识不强的影响,一些医务人员特别是基层医疗机构医务人员常在非洁净条件下进行中药注射剂的配药,增加了输液配制过程中产生的二次污染,导致不良反应的发生。另外,配药操作时,如患者需要连续输入多组液体,有些医务人员常忽视在输液组与组间使用中性液体隔离后续滴,导致多组液体混合产生反应,影响疗效,甚至发生不良反应。因此,为确保注射剂的稳定性,保证用药安全,避免不良反应的发生,在临床应用中应规范中药注射剂的配药操作,首先配药操作应在洁净条件(局部100级)下进行,有条件的医院可在静脉输液配制中心配制;其次,如患者需要连续输入多组液体,输液组与组间应使用中性液体间隔续滴。此外,有些粉针剂需首先用灭菌注射用水溶解后再用适宜溶媒稀释使用,如双黄连等粉针剂,临床上有的直接用稀释剂溶解,导致溶解不充分而使微粒数增加,最后导致不良反应发生。
        八、必须加强用药监护
        在用药过程中,应密切观察患者用药反应,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用、加强监测。中药注射剂主要表现为速发型过敏反应,在静滴该药前应备齐一些常用抗过敏性药物和设备,如肾上腺素、地塞米松、氧气等;使用过程中应加强对首次使用的患者开始给药30 min内的观察、巡查。此外,给药时应注意控制给药速度,一些心脑血管药物,如葛根素、苦碟子等注射液在使用时应尽量减慢输液速度,最好控制在30滴/min。有些药物还应根据不同年龄对给药速度作相应调整规定,如清开灵注射液儿童以20~40滴/min为宜,成年人以40~60滴/min为宜。另外,气温较冷时,冷液可刺激血管而出现寒战,要适当采取保暖措施。
        九、必须重视中药注射剂的储存
        某些中药注射剂由于制造工艺水平不高,光线、温度、湿度等因素对其质量稳定性影响较大。因此,中药注射剂验收入库后至患者使用前,均应严格按照该注射剂的贮存条件要求进行贮存,如遮光等,以保证中药注射剂的质量。
        总之,中药注射剂作为注射剂大家庭成员之一,具有一般注射剂临床合理使用的原则和规范。又因其与其他西药注射剂有较大差别,其安全合理使用原则和规范也有其独特性。临床使用中药注射剂时若坚持上述9个“必须”方面的临床使用原则及规范,就可避免或大大减少其不良反应的发生。

(摘自《药品评价》作者:广州中医药大学附属中山医院  梅全喜  曾聪彦)